讓醫(yī)療機構(gòu)“敢進”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng)新醫(yī)藥“敢研”，讓資本市場“敢投”……在國家倡導(dǎo)建立多層次醫(yī)療保障體系的大背景下，構(gòu)建基本醫(yī)保和商業(yè)保險對創(chuàng)新藥械的多元支付機制，有助于讓創(chuàng)新藥械更可及，同時推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。專家認為，未來藥險融合發(fā)展還需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價值共創(chuàng)。

　　藍海市場：多方共擔(dān)、多元支付待提升

　　近年來，如何建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系、推動商業(yè)健康保險發(fā)展，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的體制一直是國家重點關(guān)注的問題。

　　“完善多元支付體系，商業(yè)健康險不可或缺?！比珖f(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔認為，要達到充分發(fā)揮多元支付的積極作用，需要解決三大問題。一是商業(yè)健康險缺乏數(shù)據(jù)獲取，無法精算定價與提供精準保障；二是商業(yè)健康險定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重；三是商業(yè)健康險創(chuàng)新藥保障供給有待提升。

　　以銀發(fā)人群為例。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2023年末60歲及以上人口已占全國人口的21.1%，意味著中國已經(jīng)邁入中度老齡化社會，隨著老齡化加深和人們壽命的不斷延長，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求也在逐漸增加，引發(fā)全社會對銀發(fā)人群健康保障需求的關(guān)注。

　　作為醫(yī)保的重要補充，商業(yè)健康險亟須承擔(dān)起減輕醫(yī)療支出壓力與養(yǎng)老負擔(dān)的重任。但當(dāng)前針對銀發(fā)群體的保險產(chǎn)品面臨的核心問題之一，是市場上很少有真正針對老年人身體狀況和風(fēng)險特征量身定制的產(chǎn)品，導(dǎo)致產(chǎn)品的專屬性不強、有效供給不足。

　　以阿爾茨海默病為例，據(jù)統(tǒng)計，我國約有1000萬阿爾茲海默病患者，預(yù)計到2050年將超過4000萬。但因?qū)Π柎暮Ｄ〉恼J知和重視程度嚴重不足、醫(yī)療成本高、家庭照護負擔(dān)重，使其成為我國銀發(fā)人群醫(yī)療健康保障難點之一。目前，多家保險公司已經(jīng)推出了專屬的保險產(chǎn)品，將預(yù)防服務(wù)、早期篩查等納入保單權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟壓力。然而，對于新獲批的創(chuàng)新藥物，許多保險產(chǎn)品存在嚴重的滯后性，無法及時覆蓋。

　　日前，鎂信健康與衛(wèi)材中國進行戰(zhàn)略簽約，并推出腦安康記憶守護計劃，針對阿爾茨海默病醫(yī)護的三大難點，提供針對性解決方案。提升創(chuàng)新藥物可及性，鎂信健康總裁王潤東表示，鎂信健康一直致力于有效連接藥企、商業(yè)健康險、醫(yī)療服務(wù)提供方等多個主體，融合產(chǎn)業(yè)資源，提升創(chuàng)新藥物可及性，為患者提供更完善的健康保障。未來希望與藥企、保司、養(yǎng)老機構(gòu)等各方攜手，將更多創(chuàng)新藥械融入中高端醫(yī)療險，甚至是百萬醫(yī)療險中，讓患者獲得更好的醫(yī)療資源，用上更好的藥。

　　多位行業(yè)人士也提到，加強銀發(fā)人群健康保障，特別是在高值創(chuàng)新藥的使用上，商業(yè)保險可以從費用、項目、效率三個方面對基本醫(yī)保進行補充。同時對于商業(yè)保險而言，因銀發(fā)人群是保險產(chǎn)品創(chuàng)新的藍海，囊括更多的高值創(chuàng)新藥也可為商業(yè)保險用戶提供更具價值感的服務(wù)，可以增強商業(yè)保險的市場競爭力，拓寬受眾人群。

　　乘數(shù)效應(yīng)：醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享

　　從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時促進保險行業(yè)有效進行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，促進醫(yī)療行業(yè)進入“高研發(fā)投入-高市場回報-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。

　　孫潔認為，未來多元支付體系的發(fā)展應(yīng)注重兩個方面：一是基本醫(yī)療保障要發(fā)揮對罕見病、創(chuàng)新藥械的費用減緩功能；二是發(fā)揮商業(yè)健康險的進一步保障作用。而商業(yè)健康險的發(fā)展需要政策支持，例如，相關(guān)政策助力打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險的數(shù)據(jù)共享，有利于保險公司打造更精準、實用的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

　　一直以來，由于缺乏相應(yīng)醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)作支撐，制約了保險公司開發(fā)老百姓尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產(chǎn)品的開發(fā)能力，導(dǎo)致商業(yè)健康險產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng)新陷入惡性循環(huán)。孫潔建議，積極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)以及醫(yī)保部門各種疾病的費用報銷數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數(shù)據(jù)進行精算，開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品，同時實現(xiàn)精準定價。

　　在上海，醫(yī)保商保的數(shù)據(jù)率先實現(xiàn)了融通共享。今年1月，上海市醫(yī)保局與市數(shù)據(jù)局、上海保交所聯(lián)合正式啟動“上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室（商業(yè)保險）”，在全國范圍內(nèi)首次規(guī)范流程、形成機制，面向商業(yè)保險開放脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，目前已為多款商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，進行大數(shù)據(jù)測算。下一步在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，將進一步深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)實驗室的建設(shè)，更好發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的乘數(shù)效應(yīng)。

　　上海模式：協(xié)同打造“三醫(yī)聯(lián)動”

　　一家注冊在上海的國際化創(chuàng)新生物制藥公司，他們自主研發(fā)的首款某創(chuàng)新藥物，于去年6月納入上海“滬惠保2023版”國內(nèi)特定高額藥品目錄。目前該產(chǎn)品在上海實現(xiàn)“零”突破，已在上海8家三級公立醫(yī)院臨床使用，自2023年8月至2024年1月，該產(chǎn)品已惠及上海患者人數(shù)逾2900人；該公司的另一款創(chuàng)新藥，在上海的三級公立醫(yī)院臨床應(yīng)用從13家增加至18家，自2023年8月至2024年1月，已惠及上?；颊呷藬?shù)逾2600人，同比增長46%。

　　據(jù)悉，“滬惠保”保障責(zé)任中創(chuàng)新特藥種類高達38種，在上海注冊、持有、研發(fā)、生產(chǎn)的就達28種。

　　另一家注冊在上海的專注于靶向創(chuàng)新藥物研發(fā)的創(chuàng)新醫(yī)藥公司，今年自主研發(fā)的兩款1類新藥成功續(xù)約國家醫(yī)保目錄，并納入上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄。這兩款產(chǎn)品已在多家上海市級醫(yī)療機構(gòu)進入臨床使用，2023年下半年兩款創(chuàng)新藥上海市場銷售金額同比分別增長36%和105%。

　　這些案例都是上海加強“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動協(xié)同，讓創(chuàng)新藥械入院更加暢通，讓創(chuàng)新藥械更可及的寫照。

　　去年，上海七部門聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九大類、28條重點支持措施，建立完善多元支付機制，推動將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔(dān)性。

　　協(xié)同打造“三醫(yī)聯(lián)動”的發(fā)展格局，上海醫(yī)療保障局局長夏科家表示，‘28條’希望實現(xiàn)一個政策效果，那就是，讓醫(yī)療機構(gòu)“敢進”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng)新醫(yī)藥“敢研”。醫(yī)藥研發(fā)需要更大的投入，我們從后端給予企業(yè)信心之后，鼓勵這些企業(yè)在前端更愿意研發(fā)，讓資本市場“敢投”，這些效果初步在顯現(xiàn)。

　　通過基本醫(yī)保和商業(yè)保險對創(chuàng)新藥械多元支付機制，有力地推動了上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，2023年上海醫(yī)療機構(gòu)采購國談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長73.1%；2023年，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模9337.32億元，可比增長4.9%；今年1月，上海90%的三級醫(yī)院和72%的二級醫(yī)院采購了創(chuàng)新藥，83%的三級醫(yī)院和45%的二級醫(yī)院采購了創(chuàng)新醫(yī)療器械，效果初步顯現(xiàn)。（記者 王淑娟 上海報道）