腦外傷是導(dǎo)致意識障礙的常見原因之一，其發(fā)生突然、病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變，其中重度腦外傷患者的死亡率高達12%至44%，且45%至87%的死亡率與停止維持生命治療有關(guān)。此外，腦外傷后早期出現(xiàn)的持續(xù)性意識障礙與更嚴(yán)重的長期認知和功能缺陷有關(guān)。慢性意識障礙患者數(shù)量龐大，且每年以5～10萬人的速度遞增。他們往往需要大量的社會資源和醫(yī)療資源給予支持，給國家和社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　近年來，脊髓電刺激治療(Spinal Cord??Stimulation，SCS)已被普遍認為是治療腦外傷后慢性意識障礙的新興且有效的治療方法。其通過在頸髓C2～4水平硬膜外放置刺激電極，脈沖刺激經(jīng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳至大腦皮質(zhì)，增加腦局部葡萄糖代謝率及腦血流，進而促進興奮性遞質(zhì)的釋放，增強意識沖動及腦電活動。在國內(nèi)，已有不少醫(yī)院開始使用這種技術(shù)，并取得了積極的治療效果。

　　六月伊始，正是晨曦微熱之時，一位重度腦外傷所致昏迷的患者，在接受武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科賈一帆教授團隊實施的長時程脊髓電刺激植入術(shù)兩周后，意識狀態(tài)部分改善，對指令反應(yīng)與交流大致正確，可進行手機使用、寫字等功能性物體運用。以前僅能配合握手，且家屬大聲呼喊十次只能執(zhí)行一次，現(xiàn)在提示一次便可很快反應(yīng)，可配合縮唇呼吸、鼓腮等面部動作。陪伴17個月的家屬看著他逐漸清澈的雙眼，又燃起了繼續(xù)康復(fù)鍛煉的信心與希望。賈一帆主任提到，脊髓電刺激在促進腦血管意外后遺癥患者肢體運動功能、改善呼吸功能，提升其日常生活自理能力具有巨大潛力。對提升微意識狀態(tài)患者的精神活力及幫助后續(xù)的康復(fù)產(chǎn)生深遠而持久的正面影響。

　　病例回顧

　　現(xiàn)病史：

　　患者，男，55歲，于2022年10月23日不慎從1米高處跌落，意識不清，行頭部CT提示左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨左側(cè)骨折，急診行開顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后遺留右側(cè)肢體乏力，不能自主進食，長期鼻飼飲食，氣管切開狀態(tài)，不能言語，伴咳痰，咳白痰，行康復(fù)治療2月后居家臥床，左側(cè)廢用性肌萎縮，現(xiàn)為求進一步治療來我院就診，門診以“腦外傷后遺癥”收入院。起病以來，精神、睡眠尚可，鼻飼飲食，小便正常，大便需用開塞露，體力下降，體重明顯減輕。

　　既往史：

　　2022-10-23摔傷后行開顱左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，遺留右側(cè)肢體偏癱，四肢肌肉萎縮，氣管切開狀態(tài);否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史;否認輸血及藥物過敏史;否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。

　　查體：

　　意識模糊，神情淡漠，不可發(fā)聲，眼可注視跟隨轉(zhuǎn)頭，不可辨物，面部表情肌不可配合動作，交流成功率10%，左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力明顯降低，右側(cè)腱反射未引出，病理反射(+)。查體配合不佳，左上肢近端肌力Ⅲ級，遠端Ⅳ級，左下肢肌力Ⅳ級，右上肢近端肌力0級，遠端Ⅱ級，偶有爪狀抓握，右下肢近端肌力Ⅲ級，遠端踝背伸肌力0級。坐站位平衡0級，無自主翻身坐起，存在點搖頭、拍打欄桿、左手指物等動作，其余動作雙側(cè)均不能配合，日常生活自理重度依賴。

　　診斷：

　　1.顱腦損傷后遺癥;

　　2.慢性意識障礙;

　　3.肢體偏癱;

　　4.低蛋白血癥;

　　5.肺部感染;

　　6.手術(shù)后顱腦缺失

　　診療經(jīng)過：

　　完善檢查后，賈一帆教授團隊對患者進行了細致的查體與評估，因傳統(tǒng)的藥物與康復(fù)治療效果不佳，入院后兩周，意識狀態(tài)無明顯改善。經(jīng)討論后決定為患者行“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”。詳細告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后及相關(guān)注意事項，患者家屬表示充分理解并接受，強烈要求行手術(shù)治療。

　　2024-5-20.手術(shù)過程約1.5小時，造瘺口插管全麻下順利完成“植入式脊髓神經(jīng)刺激器置入術(shù)”，患者無明顯不適，術(shù)后囑患者臥床休息，穿刺點避免沾水，腹部切口加壓包扎，心電監(jiān)護，氧氣吸入，抗感染、補液等對癥治療。術(shù)后三日開機，常規(guī)模式50Hz，12h，脈寬200μs，80%運動閾值，肌肉刺激模式5Hz，1h，200-300μs，40%運動閾值，夜間休息。

　　術(shù)后康復(fù)：

　　術(shù)后兩周，在康復(fù)治療師王婧及劉濤的悉心指導(dǎo)下，患者一般情況良好，面容淡漠，意識較之前明顯改善，聽視覺追蹤定位明確，辨物清晰，面部可配合閉眼、縮唇、鼓腮、吹氣、主動咳嗽，不可配合微笑、皺眉等復(fù)雜動作，肢體運動功能較前稍有改善，左上肢可主動抓握手機，可在指導(dǎo)下寫字，左下肢可配合屈髖伸膝，右下肢髖內(nèi)收2級，可少量幫助下扶站，交流成功率80%，無需反復(fù)提醒，日常生活自理重度依賴。

　　病例總結(jié)

　　賈強教授強調(diào)：脊髓電刺激用于治療慢性意識障礙，國內(nèi)外積累了豐富臨床經(jīng)驗，一般認為，突發(fā)意識障礙，且符合微意識狀態(tài)(MCS)診斷的患者可考慮脊髓電刺激促醒手術(shù)。該科葉濟世教授認為：既往研究表明，處于微意識狀態(tài)的患者約4成促醒改善或成功希望，外傷性腦昏迷和高血壓腦出血引起的昏迷促醒概率高。

　　賈一帆教授強調(diào)：一般認為，患病時間超過3個月，且連續(xù)4周以上意識無進行性提高或惡化，而其他手段效果不理想，在患者經(jīng)濟條件允許下，可考慮進行神經(jīng)調(diào)控促醒手術(shù)。對于外傷性意識障礙，連續(xù)8周無意識改善，傷后6個月可考慮神經(jīng)調(diào)控干預(yù)。在此病例中，患者近一年半無意識改善，家屬康復(fù)意識較弱但治療意愿強，肺部感染在積年累月中逐漸加重，耗費其家人大量人力、物力。在接受兩周脊髓電刺激治療后，該患者逐漸走出微意識狀態(tài)，出現(xiàn)功能性物體運用和主動呼吸動作，準(zhǔn)確交流概率大幅增加，家屬的康復(fù)意愿也逐漸增強，其康復(fù)效率大大提升。

　　目前，對意識障礙促醒的研究已取得一定進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其作用機制尚未完全明確;診斷方法和評估標(biāo)準(zhǔn)仍需進一步完善;治療方法雖多，但療效參差不齊，且缺乏特異性治療手段?？偨Y(jié)經(jīng)驗，賈一帆還提出新的思考：手術(shù)時機的選擇，是否只能一概而論?對一些全身狀況比較差的患者，過于強調(diào)超長觀察期的手術(shù)時機是否會讓患者錯失治療機會?提前干預(yù)是否有利?如果早期干預(yù)有效，則能明顯改善患者預(yù)后，并且節(jié)省大量的人力、經(jīng)濟成本，這值得進一步去思考和探索。

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）疼痛科

　　脊髓電刺激植入術(shù)臨床應(yīng)用

　　脊髓電刺激植入術(shù)日志

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北省人民醫(yī)院)疼痛科在國內(nèi)較早關(guān)注神經(jīng)調(diào)控技術(shù)用于神經(jīng)損傷后功能康復(fù)，較早在國內(nèi)開展脊髓電刺激治療相關(guān)科研及臨床。

　　·2018年

　　開展脊髓電刺激植入術(shù)

　　·2020年

　　開展脊髓電刺激植入治療糖尿病足

　　·2021年

　　開展脊髓電刺激用于脊髓損傷功能康復(fù)

　　·2021年

　　首次開展全植入式脊髓電刺激植入術(shù)用于脊髓損傷患者功能康復(fù)

　　·2021年

　　開展脊髓電刺激用于下肢缺血性疼痛

　　·2021年7月

　　開展脊髓電刺激植入治療脊髓損傷后胃腸道功能障礙

　　·2022年

　　短時程脊髓電刺激治療骶神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后患者下肢麻木、涼感(發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志)

　　·2022年

　　脊髓電刺激治療腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)

　　·2022年

　　脊髓電刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)

　　·2022年

　　中部地區(qū)首例Intellis全植入式脊髓電刺激器植入術(shù)

　　·2022年10月

　　開展骶神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱、馬尾神經(jīng)損傷

　　·2023年1月

　　首次開展Intellis脊髓電刺激+骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合全植入術(shù)

　　首次報道周圍神經(jīng)電刺激植入術(shù)治療Hunt綜合征(發(fā)表于中華疼痛學(xué)雜志)

　　首次報道臂叢神經(jīng)電刺激治療上肢帶狀皰疹后遺癥(發(fā)表于中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志)

　　·2023年2月

　　脊髓電刺激植入治療腦梗后肢體障礙

　　·2023年3月

　　脊髓電刺激治療脊髓損傷后低血壓

　　·2023年12月

　　脊髓電刺激植入治療植物狀態(tài)促醒

　　·2024年4月

　　脊髓電刺激植入治療臂叢神經(jīng)損傷

　　脊髓聯(lián)合骶神經(jīng)全植入用于馬尾神經(jīng)損傷

　　脊髓電刺激植入治療高位脊髓損傷呼吸機脫機困難

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）疼痛科簡介

　　武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科現(xiàn)有床位44張，職工31人，其中醫(yī)師12人，博士后、博士8人，碩士4人，高級職稱5人，博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師2人，2023年出院患者2725人，三四級手術(shù)932臺，其中，神經(jīng)電刺激植入術(shù)約200臺次。